Explican cuándo una obra social debe cubrir medicamentos no incluidos en el PMO (Programa Médico Obligatorio)
Tras destacar que el actor no acreditó su condición de discapacitado mediante el certificado respectivo y que medicación reclamada no se encuentra comprendida entre las previsiones del Programa Médico Obligatorio, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal revocó una medida cautelar que había ordenado a la obra social suministrar al actor el medicamento reclamado con cobertura total de su costo.
En la causa
“F. A. D. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ otros”, el juez de primera instancia hizo lugar a la petición cautelar formulada, ordenando a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación suministrar al actor el medicamento reclamado en autos con cobertura total de su costo, manteniendo esa provisión según las indicaciones y por el tiempo que determine el profesional médico interviniente.
Dicha resolución fue apelada por la demandada, quien argumentó que en ningún momento denegó las prestaciones médico asistenciales requeridas y que la cobertura pretendida por su adversario es mayor a la que establece la normativa vigente. A ello, añadió que el actor no cuenta con certificado de discapacidad y que la decisión del a quo no se encuentra debidamente justificada.
Tras señalar que la cobertura que deben brindar en materia de medicamentos los agentes del seguro de salud a sus afiliados se encontraba prevista en el anexo IV del programa médico obligatorio, que fue sustituido ulteriormente por la Resolución n° 301/04 del Ministerio de Salud, los jueces de la Sala II remarcaron que también existen previsiones normativas en distintas disposiciones que regulan el régimen de atención para las personas con discapacidad, que el actor invocó reiteradamente en su escrito inicial.
Sin embargo, los camaristas consideraron que “asiste razón a la demandada cuando destaca que su adversario no acreditó esa condición mediante el certificado respectivo, de acuerdo con lo dispuesto por las leyes 22.431 y 24.901”.
En tal sentido, los magistrados destacaron que frente a dicho agravio planteado por la obra social, el actor se había limitado a afirmar que «son múltiples los escollos que debe pasar un paciente para obtenerlo rápidamente», por lo que “prima facie, en el estado actual de la causa y con los elementos obrantes en ella no es posible estimar que el régimen aludido resulte aplicable al caso”.
En función de lo argumentado, y “dado que la medicación reclamada por el accionante tampoco se encuentra comprendida entre las previsiones de la citada Resolución n° 301/04”, el tribunal concluyó que asiste razón a la recurrente cuando alega que la cobertura reclamada por el actor es superior a la que establece la normativa vigente.
Por último, en el fallo dictado el 29 de noviembre de 2013, la mencionada Sala aclaró que si al promover la demanda el actor alegó que el costo del medicamento que reclama lo torna inaccesible, dicha afirmación “no fue abonada con elementos de convicción que le brinden sustento: no informó cuál es su precio de venta al público -lo que resulta fundamental para evaluar esa alegación- ni aportó otros elementos que permitan tener un panorama siquiera somero de su situación patrimonial”.
fuente:abogadoscomar
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